Açıklanamayan Kısırlık infertilite (UI)

Açıklanamayan Kısırlık

Nedenler

Hastalar açıklanamayan infertilite (UI) varsayımsal bir tanısı ile geldiğinde, onları aşağıdaki dört durum için dikkatlice değerlendiriyoruz:

1) Endometriozis

2) tubal hastalık

3) POA ve

4) İmmünolojik infertilite.

Tecrübelerimize göre, bu koşulların bir veya daha fazlası için ezici bir çoğunlukta kanıt bulacağız.

Endometriozis

Endometriozis tıptaki en iyi taklitçilerden biridir. Çok hafif derecede mevcut olabilir ve önemli semptomlara neden olabilir veya bir hastalığa yakalandığını bile bilmeden bir hastayı çok ciddi şekilde etkileyebilir. Teşhis, doğada sıklıkla mikroskobik olması gerçeği ile daha da engellenir; bu, laparoskopi sırasında bile, mevcut en güvenilir teşhis tekniği ile, durumun ciddiyetle göz ardı edilebileceği veya hafife alınabileceği anlamına gelir.

“Hafif endometriozis” olarak adlandırılan kısırlığa neden olup olmadığı anlaşmazlık altında kalmıştır. Verimliliği olumsuz yönde etkilediğine ve daha da önemlisi doğurganlığı birçok yönden etkilediğine inanıyoruz. Bu pozisyon için en güçlü destek IVF döngüleri hakkındaki araştırma verilerinden geliyor. Endometriozisli kadınların hastalıksız aynı yaştaki diğer kadınlardan daha az pozitif sonuç verdiği bildirilmiştir.

Bu zayıf sonuçlar pratikte sürecin tüm yönlerinde görülür. Endometriozisli hastalar tipik olarak geri alım sırasında daha az yumurtaya sahiptir, daha düşük yumurta kalitesi ve daha düşük implantasyon ve gebelik oranları içerir. Ek araştırmalar, endometriozisin doğurganlığı nasıl etkilediğine dair birkaç olası mekanizmayı ortaya koymaktadır:

• Endometriozisli hastaların fallop tüpleri anormal şekilde çalışabilir.
• Yumurtalık fonksiyonu endometriozisden olumsuz yönde etkilenebilir.
• Endometriozis embriyolara veya implantasyon kapasitelerine zarar verebilecek toksik maddeleri serbest bırakabilir

Literatürde endometriozisli ve açıklanamayan infertiliteye sahip kadınlar arasında benzer hasta profillerine işaret eden birçok çalışma vardır. Bunları bir araya getirerek, en azından yanlışlıkla “açıklanamayan kısırlık” olarak etiketlenen kadınların gerçekte endometriozis ile ilişkili kısırlıktan muzdarip olduklarına inanıyoruz .

Tubal Hastalığı

Taubal hastalıkta yüksek oranda yanlış tanı konulması tıp literatüründe iyi bir şekilde belgelenmiştir. Bu yanlış tanıların çoğu, tubal hastalığın tanısında dünya çapında kullanılan ana tarama tekniğinin histerosalpingografi (HSG) sınırlamalarına bağlanabilir . Aslında, CHR, HSG’nin güvenilirliğine ilişkin araştırmalarda ön saflarda yer aldı ve birçok radyoloji süitinde kullanıldığı gibi, tekniğin kısıtlılıklarını birkaç yıl önce ikna edici bir şekilde gösterdi. CHR’de HSG’leri, jinekolojik radyolojik çalışma veya GRS adı verilen daha sofistike ve daha güvenilir bir şekilde, tüp anatomisine ek olarak tüp fonksiyonuna dikkat ederek yapıyoruz.

Diğerleri tarafından da bildirildiği gibi, HSG özellikle distal tubal hastalığın (fimbrial tubal hastalık, ayrıca uterusun en uzağındaki tubal problemlerinin) ve peritubal adezyonların teşhisinde özellikle zayıftır. Ek olarak, literatür, HSG’lerin güvenilir bir şekilde yorumlanmasının, hatırı sayılır derecede yorumlanmanın çeşitliliğinden muzdarip olduğunu ortaya koymaktadır. Bu aynı zamanda, HSG filmlerinin dışında incelediğimiz ve okumalarımızı radyologun orijinal okumaları ile karşılaştırdığımız CHR’de yapılan bir çalışma ile de doğrulandı. Bu HSG’lerin 100’den fazla incelemesinde, orijinal filmlere eşlik eden teşhis raporlarına, vakaların% 60’ında eşlik etmedik ve bu durum, tubal sorunların sıklıkla radyoloji raporları tarafından göz ardı edildiğini ortaya koydu.

HSG’ler, fallop tüplerinin sadece anatomik durumunu araştırabilir. Açıkçası bunlar önemli olmakla birlikte, HSG tarafından değerlendirilemeyen yumurtalıkların işlevselliği de aynı derecede önemlidir. Yumurtalıklar, fallop tüpünün tüp perfüzyon basıncı (TPP) ölçülerek değerlendirilebilir. Yetkili HSG, bir TPP değerlendirmesi ile birlikte yapıldığında, HSG’nin bu modifiye formuna GRS adı verilir. Vakaların% 80’inden fazlasında, yüksek TPP’ler laparoskopik olarak doğrulanmış endometriozis varlığı ile ilişkilidir, bir kez daha sadece tubal hastalığın çok az tanı konduğunu değil, endometriozisin de iyi olduğunu doğrular.

Bu nedenle, açıklanamayan infertilitenin en azından bazı vakalarının, sıklıkla endometriozis ile ilişkili olan tubal hastalığın, özellikle distal ve fonksiyonel tubal hastalığın doğru teşhisinin başarısızlığını gösterdiğine dair çok az şüphe bırakılmaktadır.

Erken Yumurtalık Yaşlanması (POA)

Günümüzde yumurtalıkların çok spesifik bir düzende yaşlandığına inanılmaktadır, sırayla yumurtalıklar içinde kalan foliküllerin sayısı ile tanımlanan tipik bir yaşlanma eğrisi boyunca.

Kadınlar yaklaşık 300.000 folikül ile doğar ve bu sayı her 10 yılda yaklaşık yarı yarıya düşer. Foliküler sayılardaki bu mütevazı düşüşe paralel olarak, kadınların doğurganlığı, kabaca 25.000 folikülün kaldığı yaklaşık 37.5 yaşına kadar sadece mütevazı bir düşüş göstermektedir. Bu noktadan itibaren, doğurganlığın azalması, menopozun ortalama yaş 51’e gelene kadar hızlandırılmış foliküler kaybına paralel olarak hızlanmasına neden olmaktadır. Artık doğurganlıktaki hızlanmanın (yaş 37.5 ve 25.000 folikül) ve menopoz yaşı arasında olduğu varsayılmaktadır. 51 ve 1,000 folikül) yaklaşık 13.5 yılda sabittir.

POA olan kadınlar  yumurtalık yaşlanma eğrisi hala belirsiz olan nedenlerden dolayı tablonun soluna doğru hareket eder. Diğer bir deyişle, yaşlanma eğrisindeki tüm kilit noktalara, daha küçük yaşta, eşit zaman aralıklarında olsa da ulaşırlar. Bu, elbette,  kadınların erken doğurganlık potansiyellerinde yalnızca doğurganlık potansiyellerinde çarpıcı bir düşüşle karşı karşıya kalmayacakları, aynı zamanda menopoza erken girebilecekleri anlamına geliyor. Gerçekten de, literatür kadınların yaklaşık %11’inin erken dönemde menopoza girdiğini göstermektedir. Bu nedenle, 37.5 yaşından çok daha erken bir sürede doğurganlıkta, bir doğurganlık düşüşü olması beklenebilir ve genellikle herhangi bir spesifik semptom sergilemedikleri için, genellikle açıklanamayan kısırlık teşhisi konur. .

POA’lı kadınların yoğunlaşmasının beklenebileceği kısırlık uygulamalarında, şaşırtıcı derecede büyük bir hasta yüzdesini temsil ettiğini düşünüyoruz. CHR’de, 38 yaş altındaki hastalarımızın çoğunda düzenli olarak POA kanıtı buluyoruz.

Bu kadınlarda zamanında ve doğru bir tanı çok önemlidir. POA ile doğru tanı konulursa ve kısırlık tedavisi kronolojik, yaş yerine yumurtalıklarına yönelikse, IVF ile gebelik oranları , ilişkili hasta popülasyonundaki gebelik oranlarımızda gösterdiğimiz gibi, şaşırtıcı bir şekilde mükemmel olacaktır.

Bu nedenle, literatür oldukça açık bir şekilde infertilite tanısı konmuş olan çok sayıda kadının aslında POA’dan muzdarip olduğunu göstermektedir.

İmmünolojik Kısırlık

Anormal bağışıklık fonksiyonunun kadının doğurganlığını etkileyip etkilemeyeceği, oldukça tartışmalı bir konu olarak kaldı. Birçok saygın meslektaş, şiddetle böyle bir bağlantı için delil olmadığını savunuyor. CHR’de, şu ana kadar, immünolojik kısırlık tedavisinin , doğru şekilde yürütülen klinik çalışmalarda değerini kanıtlamadığını kabul etmemize rağmen, kesinlikle aynı fikirde değiliz .

Bununla birlikte, immünolojik kısırlık için iyi bir tedaviye sahip olmamak, bunun mevcut olmadığı veya doğru tanı gerektirmediği anlamına gelmez. Gerçekten de, otoimmün literatürün, (oto) bağışıklık mekanizmalarının kadınların doğurganlık potansiyelini azaltabileceği gerçeğini destekleyen çok büyük kanıtlar sunduğuna inanıyoruz . En belirgin olanı, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, skleroderma ve diğerleri gibi klasik otoimmün hastalıkları olan kadınların klinik olarak semptomatik hale gelmeden ve hastalıklarına tanı konmadan çok önce doğurganlıkta belirgin bir düşüş gösterdiğini gözlemlemelerinde yatmaktadır. Bu, şu ana kadar, CHR’de yapılanlar da dahil olmak üzere, tüm dünyada çok sayıda çalışmada gösterilmiştir.

Bu nedenle, immün anormalliklerin, özellikle otoimmün faktörlerin , kadınların doğurganlığını olumsuz yönde etkileyebileceğine ve bu şekilde tanınması gerektiğine inanıyoruz. Hastalarımızda daha önce tanı konulan ve tanı konmayan anormal otoimmünite sıklığının çok yüksek olduğunu görüyoruz ve “açıklanamayan kısırlık” olarak etiketlenen hastaların en azından bazılarının aslında immünolojik kısırlık yaşadıklarına inanıyoruz. Eğer tedavi edilmezse, bu anormallikler hasta tedaviye başladığında düşük yapma riskini arttırır . Neyse ki, immünolojik kısırlığın aksine, immünolojik gebelik kaybı birçok vakada başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.